Intakeformulier Care4Cats
Geachte klant, Om u en uw huisdier(en) zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, vragen wij u bijgevoegd formulier in te vullen en voor het intakegesprek te retourneren.
Welke huisdieren komen in aanmerking voor de verzorging?
Kat. Konijn. Vogel(s). Vis(sen). Anders nl.
Hoeveel katten komen voor verzorging in aanmerking? Maximaal 6 katten per huishouden.
1 2 3 4 5 6
Vult u hier de na(a)m(en), geslacht(en) en leeftijd(en) van uw kat in:
Naam en adres van uw dierenarts
Worden uw katten jaarlijks ingeënt tegen kat- en niesziekte?
Ja Nee
Wanneer was deze laatste inenting?
Zijn uw katten gezond?
Ja Nee
Indien u de vorige vraag met nee hebt beantwoord graag toelichting en omschrijving van medicatie:
Wat is de eerste verzorgingsdag?
Wat is de laatste verzorgingsdag?
totaal aantal bezoeken:
Zijn er specifieke wensen t.a.v. de verzorging van uw huisdier(en)?
Dagelijks water verversen. Brokjes aanvullen. Natvoer geven. Aandacht geven / spelen. Dagelijks uitwerpselen scheppen. Kattenbak geheel verschonen. Anders nl.
Van welke extra diensten wilt u tevens gebruik maken? Zie voor toelichting www.care4cats.nl
Brievenbus legen. Planten binnen water geven. Planten buiten water geven. Stofzuigen.
Uw gegevens:
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Mobielnummer:
bereikbaar tijdens afwezigheid op telefoonnummer:
Naam en telefoonnummer van waarschuwingsadres tijdens uw afwezigheid: deze contactpersoon moet tevens in het bezit zijn van uw reserve huissleutel.
Naam:
Telefoon:
Op welk tijdstip bent u bij voorkeur telefonisch bereikbaar voor het maken van een afspraak voor een intakegesprek?
's ochtends. 's middags. 's avonds. Geen voorkeur.
Onder welk nummer bent u dan bereikbaar?
Wanneer wilt u de sleutels overhandigen?
Tijdens het intake gesprek. ik kom de sleutels voor vertrek langsbrengen bij Care4Cats.
Hoe wilt u betalen? U ontvangt tijdig van ons de factuur.
Contant voor vertrek. Overmaken bank/giro. (dient voor de oppasperiode te zijn bijgeschreven)
Heeft u nog vragen/opmerkingen? die kunt u hieronder vermelden: